Lexnova Nyheter

Sveriges största juridiska nyhetstjänst – bevakning av rättsfall, lagstiftning och förarbeten inom alla rättsområden och instanser.

Från utbränd till paranoid - vd vinner om privat sjukförsäkring

En vd som sjukskrev sig för utbrändhet men efterhand blev både psykotisk och paranoid och dömdes för brott till tvångspsykiatrisk vård har rätt att till ersättning från arbetsgivarens sjukförsäkring. I motsats till försäkringsbolaget anser tingsrätten att det är samma sjukdom som pågått utan avbrott och att frihetsberövandet inte hindrar betalning.

Mannen var, innan sitt sjukdomstillstånd, anställd som verkställande direktör och ekonomiansvarig i ett större städföretag. Därutöver ägde och drev han ett eget företag med omkring 35 anställda. Genom sin anställning i det sistnämnda företaget omfattades han av en pensionsplan i Länsförsäkringar, så kallad Friplan. Pensionsplanen innehöll ett sjukförsäkringsmoment som innebar att mannen, vid sjukdom som innebar nedsatt arbetsförmåga om 25 procent eller mer, skulle erhålla ett månatligt belopp om 3 875 kronor för hel arbetsoförmåga.

Den 20 juni 2015 ansökte han hos Länsförsäkringar om ersättning ur försäkringen. Ersättning betalades ut för perioden den 22 augusti 2015-12 december 2015.

Den 5 december 2015 begick mannen brott för vilka han sedermera dömdes till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Han är alltjämt intagen på sluten vårdenhet.

Mannen begärde i januari 2017 att sjukförsäkringsbelopp skulle betalas ut för tiden från den 12 december 2015. Länsförsäkringar avslog hans ansökan med motiveringen att han inte längre hade något försäkringsskydd.

Parterna är ense om att för det fall ett skadefall pågår så upphör inte det försäkringsmoment som skadefallet avser att gälla om den försäkrade lämnar sin anställning eller om pensionsplanen upphör.

Mannen blev med tiden sliten och hade svårt att sova. Han fick paranoida tankar om att vara övervakad och förföljd. I maj 2015 sökte han vård vid vårdcentral. Han sjukskrevs och diagnostiserades initialt med utmattningssymptom. Han uppfattade det själv som att han blivit utbränd. I skadeanmälan angav mannen utbrändhet som orsak till sina besvär. Han hade vid tillfället paranoida tankar men tolkade dem inte som sjukdom utan upplevde att de var riktiga. Han trodde i stället att hans dåliga mående berodde på att han var utbränd.

Till skadeanmälan bilades ett läkarintyg i vilket diagnosen angavs till ”reaktion på svår stress” och där det framgick att han bland annat hade tankar om att vara övervakad.

Vid tiden för den första utbetalningen ur försäkringen var mannen inlagd på psykiatrisk mottagning i Varberg. Han var då tydligt psykotisk. Han fick antipsykotisk medicin och blev utskriven efter fem dagar.

Hans sjukdomstillstånd förvärrades successivt och han begick brott under psykos i december 2015. Offren var de personer som mannen, då han var psykotisk i augusti, uttryckt rädsla för. Han dömdes till sluten rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Länsförsäkringar slutade betala ut ersättning och Stockholms tingsrätt prövar följande invändningar i korthet.

1. om det är samma sjukdom, i försäkringsvillkorens bemärkelse, som har föranlett mannens arbetsoförmåga såväl år 2015 som i dag,

2. om sjukdomen och därav föranledd arbetsoförmåga i så fall har pågått utan avbrott sedan december 2015, samt

3. om det faktum att mannen är frihetsberövad utesluter att han är arbetsoförmögen enligt försäkringsvillkoren.

Tingsrätten kommer först fram till att det bevisbördan ligger på försäkringstagaren. Frågan är därefter om arbetsoförmågan har orsakats av samma sjukdom. Sammantaget finner tingsrätten att det är visat att det under i målet aktuell tid varit fråga om samma sjukdom ur ett medicinskt perspektiv. Domstolen lutar sig bland annat mot en produktspecialisten i verksamhetsgrenen sjuk- och olycksfall på Länsförsäkringar som vittnade i målet. Enligt henne är det innehållet i det läkarintyg som ges in i samband med en skadeanmälan som är avgörande för Länsförsäkringars prövning av om arbetsoförmåga föreligger.

Tingsrätten finner att det med hänsyn till villkorens ordalydelse och produktspecialistens uppgifter, samt i ljuset av svårigheterna för en person som inte är medicinskt utbildad att sätta en korrekt diagnos med objektivt fastställbara symptom och funktionsnedsättningar på sig själv, är klarlagt att det avgörande för bedömningen av arbetsoförmågan är vilken minskning av densamma som orsakats av den diagnos och de symptom som angetts i ingivna läkarintyg.

I ingivet läkarintyg från juni 2015, vilket ostridigt har getts in till Länsförsäkringar i samband med skadeanmälan, anges som diagnos ”reaktion på svår stress, ospecificerad”. Vidare anges under ”funktionsnedsättning” bland annat att försäkringstagaren hade tankar om att vara övervakad. I vart fall i augusti 2015 framgick det tydligt av ingivna läkarintyg att mannen hade psykotiska symptom

Det är utrett att mannens diagnos förändrades enligt vad som angavs i det till Länsförsäkringar ingivna läkarintyget i juni 2015 till det till Länsförsäkringar ingivna läkarintyget i augusti 2015. Redan av det faktum att Länsförsäkringar inte på grund av denna förändring ansett att ett nytt skadefall uppkommit i förhållande till den tidigare sjukdomen kan konstateras att en förändring av diagnosen inte nödvändigtvis medför att det är fråga om ett nytt sjukfall enligt försäkringsvillkoren.

Den sjukdom som mannen sjukskrevs för 2015 anser rätten vara densamma som den sjukdom han idag lider av.

Nästa fråga är då om sjukdomen har pågått oavbrutet sedan skadeanmälan år 2015. Den frågan besvarar tingsrätten jakande.

Slutligen besvaras frågan om frihetsberövande utesluter arbetsoförmåga enligt försäkringsvillkoren. Det är ostridigt att det inte förekommer något uttryckligt undantag från ersättning till frihetsberövade personer i försäkringsvillkoren. Länsförsäkringar har emellertid gjort gällande att det framgår av definitionen av att vara ”fullt arbetsför” att en person som är frihetsberövad inte kan omfattas därav. Enligt Länsförsäkringar kan en frihetsberövad person följaktligen inte heller vara arbetsoförmögen i villkorens bemärkelse.

Tingsrätten konstaterar att arbetsoförmåga enligt villkoren definieras som ”av sjukdom eller olycksfallsskada föranledd förlust av arbetsförmåga eller nedsättning av denna med minst 25 procent”. Det anges däremot inte att den försäkrade, bortsett från den sjukdom som medfört arbetsoförmågan, måste vara fullt arbetsför för att vara berättigad till ersättning. Begreppet ”fullt arbetsför” förekommer vidare enbart i förhållande till den försäkrades anslutning eller återanslutning till försäkringen och därmed jämförbara bestämmelser, och således inte i förhållande till bestämmande av arbetsoförmågan. ”Arbetsoförmåga” och ”fullt arbetsför” framstår således enligt försäkringsvillkoren som två av varandra oberoende begrepp.

Denna tolkning av försäkringsvillkoren stöds av att bolagets produktspecialist som berättat att den försäkrade kan bedömas vara arbetsoförmögen i villkorens bemärkelse även om personen tvångsvårdas, såvida denne kan ge in läkarintyg som visar att han eller hon är sjuk och till följd därav arbetsoförmögen till minst 25 procent.

Sammanfattningsvis finner tingsrätten att försäkringstagaren har visat att han har ett alltjämt sedan våren 2015 pågående sjukfall hos Länsförsäkringar. Han har således rätt till ersättning i enlighet med villkoren.

Instans
Tingsrätterna
Rättsområden
Försäkringsrätt, Socialförsäkring, Hälso- och sjukvårdsrätt, Övrig arbetsrätt, Avtalsrätt