Den italienska läkaren Paolo Macchiarini anställdes i oktober 2010 som gästprofessor i klinisk regenerativ kirurgi vid Karolinska Institutet. Anställningen var förenad med en tjänst som överläkare vid öron-, nästa- och halskliniken vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, och avsikten var att bygga ett centrum för avancerad luftvägskirurgi vid såväl Karolinska Institutet som sjukhuset.

Innan anställningen hade Macchiarini blivit internationellt uppmärksammad för att ha genomfört en transplantation av en preparerad luftstrupe från en avliden person.

Macchiarini genomförde tre luftstrupstransplantationer på Karolinska universitetssjukhuset under åren 2011 och 2012. Genom ingreppen ersattes de tre patienternas luftstrupar med syntetiska luftstrupar som bestod av patienternas benmärgsceller.

Det första transplantationen genomfördes i juni 2011 på en 36-årig man som var bosatt på Island. Han avled i januari 2014. I november 2011 utfördes en transplantation på en 30-årig amerikan, som gick bort i mars 2012. I juli 2012 ägde den tredje transplantationen rum. Patienten, en 22-årig kvinna bosatt i Turkiet, avled i mars 2017.

I april 2013 stoppades de aktuella transplantationerna och Macchiarinis anställning vid Karolinska universitetssjukhuset avslutades i november samma år. Hans anställning på Karolinska Institutet förlängdes däremot och varade fram till mars 2016.

Solna tingsrätt dömde Macchiarini för grovt vållande till kroppsskada för ingreppet på den turkiska kvinnan, men friade honom för transplantationerna på de övriga två patienterna.

Rätten konstaterade inledningsvis att Macchiarini är att anse som ansvarig läkare för samtliga tre transplantationerna enligt 6 kap. 2 § patientsäkerhetslagen.

För att han ska kunna dömas för vållande av kroppsskada krävs det att patienterna har tillfogats svåra kroppsskador. Av utredningen i målet framgår att samtliga tre drabbades av en rad komplikationer och besvär i tiden efter ingreppen.

Mannen som var bosatt på Island drabbades efter ingreppet och fram till sin död av en rad komplikationer och besvär i form av lunginflammation, fistelbildningar, andningsproblem, blodiga upphostningar och proppbildningar. Vid obduktionen kunde det konstateras att 90 procent av den syntetiska luftstrupen hade lossnat.

Amerikanen drabbades kort efter ingreppet av lunginflammation och en misstänkt fistel i luftstrupen. Senare drabbades han av propp- och fistelbildningar, kräkningar, blodhosta och en kraftig blödning från lungorna.

Den turkiska kvinnan som överlevde fram till mars 2017 drabbades relativt omgående av fistelbildningar och luftläckage. Hon intensivvårdades under drygt tre år på Karolinska universitetssjukhuset och genomgick närmare 200 kirurgiska ingrepp. Vidare utfördes bronkoskopier på henne i vaket tillstånd var fjärde timme dygnet runt – 7 603 totalt. Hon drabbades av cirka 40 ”nära döden-upplevelser”, varav 30 i vaket tillstånd.

Det stod därför klart att samtliga tre hade tillfogats svåra kroppsskador och att det fanns ett samband mellan ingreppen och skadorna. Åtalet var alltså styrkt i objektiv mening.

Åklagaren hade gjort gällande att transplantationerna inte utgjorde sjukvård utan i stället forskning samt att det saknades tillstånd för detta. Tingsrätten ansåg dock att åklagaren inte hade motbevisat Macchiarinis påstående om att transplantationerna vidtogs som en sista åtgärd för att rädda patienternas liv.

Vissa åtgärder som utförs av sjukvårdspersonal kan vara straffria med hänvisning till den oskrivna regeln om social adekvans. I litteraturen har anförts att det bland annat bör krävas att ingreppet har företagits i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I det aktuella fallet bedömdes ingreppen ha skett i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. Invändningen om social adekvans avfärdades därför.

Nästa fråga var om ingreppet har utförts i straffrättslig nöd eller inte. Det krävs då att det förelegat nöd och att ingreppen varit försvarliga. Domstolen ansåg att samtliga transplantationer utförts i nöd eftersom det förelegat en fara för patienternas liv.

När det gäller försvarlighetsbedömningen sker den utifrån faran beskaffenhet och hur pass akut faran är. Det har inte ifrågasatts att patienternas tillstånd vid tidpunkten för respektive ingrepp var livshotande, varför tingsrätten utgick från detta. Åklagaren bedömdes inte ha motbevisat Macchiarinis påstående att det alternativ till transplantationerna som stod till buds var palliativ behandling eller ingen behandling alls.

Vid tidpunkten för det första ingreppet, det vill säga på den man som var bosatt på Island, fanns det en rad forskare på Karolinska som inte tycks ha ifrågasatt idén om syntetiska luftstrupar. Därtill hade Rättslig rådet gjort bedömningen att idén inte helt kunde avfärdas. Det första ingreppet bedömdes därför ha varit försvarligt.

När det gäller försvarligheten i förhållande till amerikanen framgår det att operationen skedde fem månader efter det första ingreppet. Mannen på Islands tillstånd direkt efter operationen verkar ha varit aningen tvetydigt. Det finns uppgifter om att han relativt omgående drabbades av komplikationer samtidigt som det framgår att behandlande läkare uppgett att det ”såg bra ut”. Även i denna del ansåg tingsrätten att transplantationen var försvarlig.

Den tredje transplantationen bedömdes däremot inte ha varit försvarlig. När kvinnan från Turkiet blev inlagd på Karolinska universitetssjukhuset hade mannen från Island sedan flera månader tillbaka drabbats av komplikationer till följd av transplantationen. Amerikanen hade dessutom hunnit avlida. Det råder heller ingen tvekan om att Macchiarini var väl medveten om detta, men trots det använde han sig av samma material och metod.

Macchiarini ansågs ha varit oaktsam vid den tredje transplantationen. Han dömdes därför för vållande av kroppsskada, grovt brott. Påföljden bestämdes till villkorlig dom.

Svea hovrätt dömer nu kirurgen för tre fall av grov misshandel till fängelse i två år och sex månader.

Det är styrkt att Macchiarini i samtliga tre fall har avlägsnat patienternas luftstrupar och ersatt dessa med syntetiska luftstrupar. Hovrätten delar även tingsrättens bedömning att ingreppen har skett i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. Till skillnad från underinstansen bedömer hovrätten att transplantationerna i alla fall delvis har utgjort forskning i stället för sjukvård.

Med dessa utgångspunkter övergår domstolen till att pröva om ingreppen har varit straffria med hänsyn till nöd.

Beträffande de två första patienterna – amerikanen och mannen som var bosatt på Island – anser hovrätten att de inte var döende vid tidpunkten för ingreppen. Någon nöd har därför inte förelegat.

När det gäller den turkiska kvinnan står det dock klart att hon till följd av förberedande operation, som inte stått i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet, hade drabbats av mycket allvarliga komplikationer. Hon befann sig därför i en nödsituation.

I försvarlighetsbedömningen konstaterar hovrätten att det vid tidpunkten för kvinnans transplantation helt saknades belägg för att den valda metoden skulle fungera. Amerikanen hade avlidit och mannen på Island hade drabbats av svåra komplikationer till följd av ingreppet. Det framgår att Macchiarinis inte var nöjd med det material som luftstrupen var gjord av samt att implantatet inte var dimensionerat för kvinnan. Riskerna med att utföra ingreppet var alltså stora – och nyttan var högst osäker.

Tingsrätten har tagit fasta på att idén om luftstrupeimplantat inte ifrågasattes av andra framstående läkare på Karolinska. Dessa andra läkare har dock haft andra specialiteter än luftvägskirurgi. Det har även framgått att de hade den felaktiga uppfattningen att nödvändiga tillstånd fanns och att djurförsök hade utförts. Till saken hör att vilseledande information spridits genom Macchiarinis publiceringar i The Lancet.

Hovrätten konstaterar att avsaknaden av ifrågasättanden därför kan förklaras av kompetensbrist och att metoden framställts som mer beprövad än vad den var. Vidare framgår att alternativa behandlingsmetoder inte utreddes i den omfattning som borde ha skett.

”Mot bakgrund av det som nu anförts, och även om alternativa behandlingsmetoder möjligen inte fanns, anser hovrätten att riskerna med det ingrepp som utfördes var så stora att det var oförsvarligt att utföra det ens i en livshotande situation. Ingreppet på [kvinnan] är alltså inte straffritt på grund av nöd”, skriver domstolen och tillägger att ingreppen på männen inte heller hade varit försvarliga. Objektivt sett föreligger alltså brott vid samtliga tre ingrepp.

Nästa fråga är om Macchiarini har handlat med likgiltighetsuppsåt. I denna del konstateras att han var en erfaren kirurg och forskare samt att han visste att den aktuella metoden var helt obeprövad. Han måste därför ha insett risken för att han genom ingreppen skulle kunna orsaka patienterna kroppsskador och lidande.

Det andra ledet i uppsåtsbedömningen är om Macchiarini också har varit likgiltig inför riskens förverkligande. Det går här inte att bortse från att han tycks ha haft ”ett stort eget intresse av att transplantationerna blev av”. Detta utifrån att han ”genom att framställa patienterna som mer akuta sjuka än de var och metoden som mer beprövad än vad den var” försökte driva igenom ingreppen.

Vid ingreppen på amerikanen och den turkiska kvinnan fanns en rad varningsflaggor som Macchiarini ignorerade. I stället fortsatte han som att inget hade hänt. Vid en sammantagen bedömning kommer hovrätten fram till att han har haft likgiltighetsuppsåt i alla tre fallen. Han ska därför dömas för tre fall av grov misshandel.

Straffvärdet motsvarar tre år. Med hänsyn till den långa tid som gått mellan gärningarna och lagföringen bestäms dock straffmätningsvärdet till två år och sex månader – vilket han också döms till.