Kvinnan som nu är 54 år gammal anmälde till Länsförsäkringar Stockholm den 8 mars 2016 att hon under våren 2006 insjuknat i sjukdomen Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS), tidigare kallat kroniskt trötthetssyndrom. Av skadeanmälan framgick att sjukdomen utlösts av en mycoplasma lunginflammation som hon drabbats av under samma vår.
Hon hade vid tillfället en gällande sjuk- och olycksfallsförsäkring hos Länsförsäkringar med då tillämpliga försäkringsvillkor. Enligt punkten A.4 i villkoren ger försäkringen rätt till ersättning enligt de villkor som gäller när sjukdom blir aktuell. Enligt punkten H.8 i villkoren föreligger ingen rätt till ersättning för bland annat utmattningssyndrom, utbrändhet, trötthet eller asteni. Försäkringen gäller inte heller för de sjukdomar som kan ha medicinskt samband med sådana besvär.
Enligt senare gällande villkor är ME/CFS uttryckligen undantaget rätten till ersättning.
Parterna är ense om att kvinnan fick diagnosen ME/CFS fastställd den 12 december 2013 och att fråga är om en diagnos med särskild diagnoskod. Hon hade dessförinnan bland annat blivit diagnosticerad med sjukdomen utmattningssyndrom.
54-åringen beviljades genom Försäkringskassans beslut den 24 februari 2017 hel sjukersättning från och med mars 2017. Länsförsäkringar har genom beslut den 17 juni 2016, samt efter omprövningsbeslut den 10 november 2016 och den 5 november 2018, avböjt att utbetala någon försäkringsersättning.
Kvinnan begär nu 443 000 kronor i invaliditetskapital.
Länsförsäkringar hävdar att 54-åringen inte har sjukdomen ME/CFS. Det föreligger därför inte någon rätt till försäkringsersättning för hennes besvär.
För det fall tingsrätten anser att hon lider av ME/CFS föreligger ändå inte någon rätt till försäkringsersättning, eftersom hennes besvär i form av utmattningssyndrom, depression, trötthet och asteni är undantagna från ersättning i enlighet med punkten H.8 i villkoren.
Det är försäkringsgivaren som har bevisbördan för att det finns sådana faktiska förhållanden som gör att ett undantagsvillkor är tillämpligt. Beviskravet motsvarar vad som normalt gäller i tvistemål, det vill säga att det ska vara styrkt (NJA 1986 s. 470 och NJA 1990 s. 93). Länsförsäkringar ska alltså styrka, utan någon bevislättnad, att kvinnans sjukdom omfattas av undantagsvillkoret.
Stockholms tingsrätt konstaterar att det råder skilda ståndpunkter och värderingar om diagnosen. ME/CFS är en så kallad uteslutningsdiagnos med komplex symtombild som är svår att fastställa. Det pågår forskning för att hitta biomarkörer för ME/CFS, vilket skulle kunna göra det möjligt att fastställa diagnosen utifrån objektiva undersökningsfynd i blodprov eller ryggvätskeprov. I dagsläget saknas emellertid sådana möjligheter och diagnosen ställs utifrån ett antal kriterier efter genomgång av patientens sjukdomshistoria och uppgivna symtombild, läkarens undersökning samt uteslutande av andra sjukdomar.
Tingsrätten anser att det inte råder någon tvekan om att 54-åringen lider av svåra besvär som får stor påverkan på hennes liv. Frågan är om hon uppfyller kriterierna för ME/CFS eller inte.
Båda parter har i målet åberopat sakkunniga med olika uppfattningar. Av utredningen i målet har det framgått att ME/CFS är en komplex sjukdom som fortfarande är relativt outforskad och som har många gemensamma symtom med andra sjukdomar, till exempel utmattningssyndrom. Kvinnan har diagnosticerats med andra näraliggande sjukdomar innan hon fick diagnosen ME/CFS och parallellt med att hon diagnosticerades med ME/CFS. Tingsrätten konstaterar att det är möjligt att 54-åringen samtidigt uppfyller kriterierna för både ME/CFS och exempelvis utmattningssyndrom.
Enligt tingsrättens mening har det inte framkommit några skäl att ifrågasätta kvinnans egen beskrivning av sina svårigheter, som stämmer överens med det som är känt om ME/CFS.
Tingsrätten gör bedömningen att den utredning som Länsförsäkringar lagt fram inte utgör tillräcklig motbevisning för att kvinnan skulle ha feldiagnosticerats vid de båda specialistmottagningarna. Sammantaget anser tingsrätten att 54-åringen genom den framlagda utredningen har gjort det mer antagligt att hon lider av ME/CFS än att så inte är fallet.
Tingsrätten tar härefter ställning till om kvinnan på grund av sin sjukdom ME/CFS har rätt till försäkringsersättning, eller om sjukdomen omfattas av den aktuella undantagsbestämmelsen i villkoren.
Kvinnans inställning är att det inte finns något medicinskt samband mellan ME/CFS och utmattningssyndrom, eftersom utmattningen och ME/CFS inte är en följd av varandra, medan Länsförsäkringar menar att ett sådant samband finns.
Av ordalydelsen i det aktuella villkoret framgår, noterar tingsrätten, att vissa sjukdomar, bland annat utmattningssyndrom, utbrändhet, trötthet eller asteni, inte ger rätt till ersättning. Det framgår inte av ordalydelsen att undantagen enbart skulle vara begränsade till vissa specifika diagnoser, låt vara att ordet ”sjukdomar” anges i rubriken. Bland undantagen finns istället besvär och tillstånd som kan kopplas till flera olika diagnoser, till exempel, ”depressiva tillstånd” i fjärde punkten. Ett annat exempel är undantaget för ”rygg-, ledeller muskelbesvär” i första punkten, som kan förekomma vid flera olika diagnoser. På samma sätt är ”utbrändhet” eller ”trötthet” inte en särskild diagnos, utan en beskrivning av symtom.
I punkten H.8 andra stycket hänvisas också till de ”ovanstående besvär” som finns listade i bestämmelsens första stycke. Ordet ”besvär” ger ytterligare stöd för att det är just en typ av besvär som är avsedd att undantas från försäkringen, oavsett vilken sjukdom eller diagnos de kan kategoriseras under.
Av utredningen i målet har det framgått att 54-åringen lider av just extrem trötthet och utmattning, vilket är det huvudsakliga symtomet vid ME/CFS. Med hänsyn till det anförda anser tingsrätten att villkoret bör ges den innebörd som Länsförsäkringar hävdar, nämligen att de besvär som kvinnan lider av, och som diagnosticerats som ME/CFS, är undantagna från ersättning.
Under alla förhållanden omfattas kvinnans sjukdom av den bredare formuleringen i villkorets andra stycke, nämligen att försäkringen inte heller gäller för de sjukdomar som kan ha medicinskt samband med de besvär som anges i första stycket, eftersom ME/CFS har samband med besvär som trötthet och utmattning.
Käromålet ogillas alltså.